Kas peaksin lõpetama käte desinfitseerimise?

Astun sisse Tallinna kesklinna kaubanduskeskusesse ja mulle vaatab vastu võimas kätepuhastusjaam. „Võti on sinu kätes. Palun puhasta käed siin,” ütleb ta. Või järgmine: „Puhtad käed on sinu odavaim tervisekindlustus.” Need jaamad on selge disainikeelega ja puutevabad, tavaliselt saadavad nad operaatorile ise teate, kui potsik hakkab tühjaks saama. 

Aga silma hakkavad ka veidi määrdunud, helesinise kirjaga nelinurksed Chemi-Pharmi pudelikesed, mis tühjades poodides igavlevate müüjate ees lettidel seisavad. 

Osa desoaineid valgub su kätele mõnusa täidlase geelina, teised on konteineri kangi litsudes nii vesised, et pritsivad peopesalt otse näkku. On neid, mille kasutamise järel tahad käsi nuusutada, aga ka neid, mis haisevad nagu südasuvine taarapunkt. 

Üks on aga kindel. Naljalt ei leia kaubanduskeskuses poodi või äri, kus mingisugustki desovahendit poleks.  

Ma olen rääkinud kõigi Eesti suuremate poekettide ja kaubanduskeskustega ning ehkki täpset arvu on võimatu kokku lüüa, julgen saadud andmete pealt öelda, et oleme alates koroonaajast ainuüksi poes käies enda kätele pumbanud üle saja tuhande liitri desinfitseerivaid vedelikke. Ja tundub, et pumpame edasi. Sest miks ka mitte? Koroonat on vähem, aga ega haigused kuhugi kadunud pole. Võib ju vanast harjumusest korraks käed üle lasta, ega ta halba ikka teha ei saa.

Üks on aga kindel. Naljalt ei leia kaubanduskeskuses poodi või äri, kus mingisugustki desovahendit poleks. 

Aga kui kindlad me selles oleme? Mis siis, kui enneolematus kogustes desovahendite kasutamine toob kaasa pikaajalisi negatiivseid tagajärgi, millega me pole osanud arvestada? Näiteks jääme tulevikus kergemini haigeks? Küsime, miks antibiootikum enam meie keskkõrvapõletikku korralikult ei ravi?

„Tõe ja õiguse” surmahäda

Selleks et neile küsimustele vastata, tuleb kõigepealt rääkida antimikroobsest resistentsusest, lühemalt tuntud kui AMR või lihtsalt resistentsus. Kui ma selle sõnapaari esimest korda Levila toimetuse koosolekul lendu lasen, kaob mitme kolleegi silmist elevus. See tundub puine, tehniline sõnapaar, millest ei saa tõenäoliselt midagi põnevat kirjutada. 

Mida see tähendab üldse, küsib üks kolleeg. 

Ega ma isegi täpselt ei tea. Või vähemalt ei oska ma seda tol hetkel kuigi hästi selgitada.

Mingis mõttes on see nõutus arusaadav. Antimikroobne resistentsus ongi keeruline, peaaegu nähtamatu häda, millest on üsna vähe räägitud. Ometi peab Maailma Terviseorganisatsioon (WHO) seda üheks tõsisemaks globaalseks terviseohuks. Selle kätte suri 2019. aastal otseselt pea 1,3 miljonit inimest, mida on tunduvalt rohkem kui HIVi ja malaariasse kokku. Teadlased muretsevad kahe asja pärast: koroonapandeemia võttis AMRilt vajalikku tähelepanu ja samal ajal ka süvendas seda probleemi, mistõttu tuleb meil lähiajal resistentsusega tõsisemalt rinda pista (1).

„AMR ei tule nii nagu koroona. Et täna kolm aastat tagasi polnud veel midagi, aga mõne kuu pärast on terve maailm haigust täis ja kõik on pea peal. AMR on probleem, mis vaikselt muudkui kerib ja kerib,” ütleb Tartu Ülikooli meditsiinilise mikrobioloogia ja viroloogia professor Irja Lutsar. 

Kõige lihtsamalt öeldes tähendab antimikroobne resistentsus seda, et ravimid, mida me bakteriaalsete haiguste, näiteks kopsupõletiku ravimiseks tarvitame, ei toimi enam piisavalt või ei toimi üldse. Sellest omakorda võib järelduda, et oleme rohkem haiged, haigused on raskemad ning nende ravi on kallim. Lõppkokkuvõttes tähendab see ka suuremat suremust. 

A. H. Tammsaare kirjeldab „Tõe ja õiguse” esimeses osas, kuidas Kassiaru talust alguse saanud „kuri kaelahaigus” nakatas ümberkaudseid lapsi, nii et „varsti pidas surm igal pool lõikust”.  Ka Vargamäel. Kurja kaelahaiguse all mõtleb Tammsaare difteeriat, mis toona, 19. sajandi lõpul, oli sisuliselt surmahaigus. Tänapäeval aitavad difteeria vastu vaktsineerimine ja antibiootikumid. Aga mis saab siis, kui antibiootikumid enam ei mõju?

Tavaliselt mõeldaksegi AMRi all eelkõige resistentsust antibiootikumide vastu. See tähendab, et bakterid, seened või algloomad, mis meie kehas haigusi tekitavad, muutuvad nii tugevaks (ehk resistentseks), et üha rohkem antibiootikume jääb nende vastu hambutuks. Nii sureb igal aastal kasvõi alumiste hingamisteede haigustesse ja veremürgistustesse – mida reeglina peetakse antibiootikumidega ravitavaks – sadu tuhandeid inimesi üle maailma. 

Kurja juur on selles, et inimesed söövad antibiootikume liiga palju või tarbivad neid valesti, näiteks võtavad vale toimeainega rohtu, lõpetavad kuuri liiga vara või liiga hilja. Kuna uute antibiootikumide avastamine ja turule toomine on viimastel aastakümnetel erinevatel põhjustel takerdunud, ongi üha rohkem baktereid muutunud ravimite vastu immuunseks – võid tabletti küll süüa, aga tolku on vähe. Üldine seaduspära ongi see, et 5–10 aastat pärast uue antibiootikumi käikulaskmist tuvastatakse juba kliiniline resistentsus (2).

Probleem on riigiti väga erinev. Eestis on asjad pigem hästi. Võrreldes paljude teiste Euroopa riikidega on meil antibiootikumide tarbimine väike, umbes 10 päevadoosi 1000 elaniku kohta ööpäevas, mistõttu pole ka AMR siin kujunenud kriitiliseks probleemiks (3). Euroopa antibiootikumikrõbistajate tipus on Küpros, Kreeka ja Rumeenia, kus tarbimine on ligi kolm korda suurem kui Eestis (4). Mis automaatselt tähendab, et nad vaevlevad rohkem ka AMRi käes. Näiteks Kreeka keelas hiljuti antibiootikumide soetamise ilma retseptita, et muu hulgas võidelda lokkava resistentsuse vastu. Veel hullem on lugu Sahara-taguses Aafrikas ja Kagu-Aasias. 

 Paljudes riikides on tavaline, et inimene jalutab apteeki või suisa supermarketisse ja valib endale meelepärase antibiootikumi, vajamata selleks perearsti luba.

„Olen oma kolleegidelt nendest riikidest küsinud, et kuidas te oma haigeid üldse ravite,” tunnistab Lutsar. Paljudes riikides on tavaline, et inimene jalutab iga väiksema tervisemure korral apteeki või suisa supermarketisse ja valib endale meelepärase antibiootikumi, vajamata selleks perearsti luba. Lutsar kiitis siinkohal Eesti tervishoiusüsteemi, arste ja apteekreid, kes antibiootikume liiga kergekäeliselt välja ei kirjuta ega müü. „Olen ka ise paar korda proovinud või saatnud inimesi Eestis apteeki ilma retseptita antibiootikume ostma. Ega keegi ei anna. See väärib kiitust.”

Sinu kodupoe panus

Kuidas on see kõik seotud desovahenditega, millega oma lugu alustasime? 

See, kas käte puhastamiseks mõeldud desinfitseerivad ained, antiseptikud, võivad samuti resistentsust põhjustada, pole mõistagi mingi uus küsimus. Teadlased on sel teemal arutanud ja artikleid kirjutanud aastakümneid. Nii tekitas 1990ndatel ja nullindatel elevust näiteks Safeguardi antibakteriaalne seep, mis lubas tappa 99,9 protsenti kõigist tuntud bakteritest. Kuigi see võis kõlada ahvatlevalt, saadi üsna pea aru, et käe loomuliku mikrobioomi täielik hävitamine ei pruugi olla kõige parem mõte (5). 

Küll aga võib öelda, et uus peatükk algas 2020. aasta alguses, mil maailma vallutas koroonapandeemia. Lisaks kõigele muule, mis inimeste elu pea peale pööras, ilmusid avalikesse kohtadesse desoaltarid, kust inimesed käisid peopesad õieli elupäästvat vedelikku ammutamas. Poliitikud, arstid ja rahvatervise eksperdid panid igal eetrihetkel südamele, et peske käsi ning kui see pole võimalik, siis desinfitseerige. Ettevõtted raporteerisid, kuidas nõudlus desinfektantide ja antiseptikute järele on kasvanud 10 korda (6), tehased huugasid, töö käis mitmes vahetuses. Isegi Liviko 80-protsendilise viina müük üheksakordistus (7). Statistikaameti andmetest nähtub, et kui 2019. aastal tootsid Eesti ettevõtted kokku 641 tonni desovahendeid, siis järgmisel aastal juba 914 ja ülejärgmisel aastal 1213 tonni. Hinnad kasvasid veel mitu korda rohkem. 

Omaette küsimus on see, kas ja kui palju desovahend koroonaviiruse vastu üldse aitab. Arusaadav, et tegime pandeemiaaja alguses paljusid asju igaks juhuks, kuna infot oli vähe, aga risk suur. Üsna pea sai aga selgeks, et desoaine roll on pigem väike, sest koroonaviirus on piisknakkus, ta ei levi pindade ega puudutuste kaudu. Mis omakorda tähendab, et käte pealt viiruse saamine on ebatõenäoline. Kuna teadlased pole otseselt tõestanud, et koroona pindade kaudu ei levi, soovitatakse moka otsast desovahendeid siiski edasi kasutada. Mitmed kriitikud on selle kohta öelnud, et poliitikutel ja ametnikel on oluliselt mugavam soovitada pindade ja käte puhastamist kui tegeleda näiteks ruumide ventilatsiooni parandamisega, millest oleks märksa suurem kasu. Viimane on lihtsalt oluliselt kulukam (8). 

Järgnevalt toon andmed selle kohta, kui palju on Eesti asutused ja ettevõtted alates 2020. aasta märtsist oma külastajatele ja klientidele tasuta desovahendeid pakkunud. Poodides müüdud kogused tabelis ei sisaldu.

Kõik tabelis toodud arvud ei pruugi olla viimseni täpsed, sest mitu asutust andis mahud, mis on kulunud lisaks külastajatele ja klientidele ka nende endi töötajatele nii poes, ladudes kui ka tootmises. Enamik tabelis olevatest asutustest pakuvad etanooli baasil antiseptikuid. Pea kõik kavatsevad desoainete pakkumisega jätkata, kuna viiruste hooaeg kestab, samuti on see kooskõlas Terviseameti soovitustega. Küsisin infot ka Grossi Toidukaupadelt, aga nad ütlesid, et neil pole aega päringuga tegeleda. Spordiklubide kett MyFitness ütles, et nad ei saa neid andmeid välja anda. 

Niisiis oleme valanud, pigistanud ja pumbanud oma kätele seninägematus koguses ja enneolematu sagedusega desinfitseerivaid aineid. Ning ehkki mahud on koroona algusajaga võrreldes palju kukkunud, teeme seda jätkuvalt. Kas ja mis mõju see meile avaldab? 

Covid-19 ajal ja hiljem on ilmunud rida teadustöid ja ülevaateid, mis seda küsimust vaagivad. Teen järgnevalt neist väikese kokkuvõte. Olgu öeldud, et neis uuringutes räägitakse tavaliselt biotsiididest, mis on tooted, mis sisaldavad toimeainena mingit kemikaali või mikroorganismi, mis võitleb inimesele kahjulike organismide vastu. Tavakasutuses on tegemist sisuliselt desovahendi sünonüümiga. 

• Kõik teaduspublikatsioonid ja ülevaated möönavad, et biotsiidide kasutamine on Covidi ajal nii plahvatuslikult kasvanud, et nende mõju resistentsusele ja seeläbi meie tervisele nõuab senisest tunduvalt teravamat tähelepanu.
• Belgia instituudi de Duve ülevaatest (9) selgub, et biotsiidide kasutamine võib viia resistentsuse tekkeni. Edasi läheb probleem aga nüansseeritumaks, sest oluline on vahet teha, missugust toimeainet biotsiid sisaldab.
• Näiteks triklosaan, mis on ülimalt tõhus antibakteriaalne ühend, põhjustab väga suure tõenäosusega resistentsust, mis on üks põhjustest, miks see on biotsiidi toimeainena USAs ja Euroopas keelatud. Lisaks on leitud, et see soodustab vähirakkude paljunemist. Ka ülalmainitud antibakteriaalne seep sisaldas triklosaani.
• Alkoholi (etanooli) hindab belglaste uuring biotsiidi toimeainena seevastu ohutuks. Teisisõnu: tõenäosus, et ta resistentsust tekitab, on väga väike. Seetõttu soovitab alkoholi baasil antiseptikuid kasutada näiteks WHO. Kuna just etanool on kõige levinum desovahendi toimeaine nii Eestis kui ka mujal, peaks ju laias laastus küsimus lahendatud olema?
• Mitte päris. Näiteks läinud aastal ajakirjas Pharmacy ilmunud teadustöös (10), mis hindab kriitiliselt desoainete mõju, viitavad autorid ühele Austraalia teadlaste varasemale tööle, kus leiti, et ka etanooli sisaldavad biotsiidid põhjustavad resistentsust. Näiteks tuli Melbourne’i kahes suures haiglas enam kui 18 aastat väldanud katsest välja, et bakter Enterococcus faecium, mis põhjustab näiteks meningiiti, on muutunud  alkoholi baasil antiseptikule tervelt 10 korda vastupanuvõimelisemaks. 

Autorid möönavad, et ehkki uuringud viidi läbi kinnistes tingimustes ehk haiglates, ei tohiks me üsna ohutuks ja süütuks peetavate alkoholi baasil kätegeelide mõju tavakasutajate tervisele alahinnata, seda enam, et nende kasutamine on viimase paari aasta jooksul omandanud enneolematu ulatuse. 

• Etanooli ja triklosaani vahele mahub veel rida toimeaineid, näiteks kloorheksidiin ja kvaternaarsed ammooniumiühendid, mille kohta on märgitud, et resistentsuse tekke võimalus on tõenäoline. 

Triklosaani sisaldavad desovahendid on meil keelatud, aga Terviseameti saadetud infost selgub, et Eestis on müügiluba tervelt 39 desinfitseerimisvahendil, mille toimeaineks on kas kloorheksidiin või kvaternaarsed ammooniumiühendid. Kasvõi Apothekast saab osta üsnagi tuntud desoaineid, mille koostises on toimeaineid, mis on vaid üks aste ohtlikust triklosaanist allpool. 

• Üks eraldi küsimus teaduskirjanduses on see, kas antiseptikute kätele pritsimine võib meid muuta resistentsemaks ka antibiootikumide vastu (cross & multi resistance). Mitmed teadustööd viitavad, et see võimalus on olemas. Näiteks Eesti teadlased on kirjutanud Eesti Arstis (11) ülevaate, kus tõdevad, et triklosaan, oktenidiin, aga ka seesama kloorheksidiin, mis Eestis on toimeainena lubatud, võivad tekitada resistentsust teatud antibiootikumide vastu. Sellest räägin allpool veidi pikemalt.
• Eranditult kõik teadustööd või ülevaated lõpevad tõdemusega, et nii laialdane käte desinfitseerimine on ajaloos esmakordne, mistõttu vajab see valdkond põhjalikumat läbivalgustamist. Ulatuslikke empiirilisi teadustöid, eriti neid, mis uuriks resistentsuse teket n-ö kodustes tingimustes, on väga vähe. Seetõttu on meie teadmised veel üsna auklikud. 

Põletatud maa taktika 

Aga kuidas resistentsus ikkagi tekib? Mis juhtub nahaga, kui tirtsutada sinna antiseptikut? Ja kuidas me jõuame käte puhastamisest olukorrani, kus antibiootikumid enam ei mõju?

Nende küsimuste üle arutamiseks võtan ühendust ilmselt Eesti selle ala parima eksperdi, Tartu Ülikooli antimikroobsete ainete tehnoloogia professori Tanel Tensoniga. 

„Kõiki asju võib ravida aatompommiga, aga kas see on ka mõistlik,” muigab Tenson, kui uurin, kas ta soovitab käsi puhastada pigem vee ja seebiga või desoainega. 

Enne resistentsuse juurde jõudmist räägibki ta aatompommist. 

Võtame normaalse käe, kätt katab nahk. Nahal elab lugematu arv baktereid, mis moodustavad omavahel bakterikooslusi ehk mikrobioome. Nende koosluste üks eesmärk on hõivata käe pinda, et võõrastel bakteritel ja viirustel oleks vähem ruumi kinnitumiseks. Viimaseid võib vaadata kui pahalasi, kes tahavad meid haigeks teha. Kui me hõõrume käele desoainet, ka ohutuks peetavat alkoholi baasil antiseptikut, siis me hävitame bakterikoosluse ehk käe loomuliku kaitsekihi, mis muudab meid kaitsetuks.

Teiseks räägib Tenson naha epiteelist ehk kõige pindmisest kihist. See eritab aineid, mis suudavad võõraid baktereid ja viirusi tappa. Kui me liiga tihti desovahendit kasutame, muutuvad käed kuivaks, võivad praguneda. See tähendab, et naha epiteel on saanud kahjustada, ta ei tooda enam aineid, mis meid patogeenide eest kaitseks. 

„Desovahend on nagu aatompomm, see teeb sisuliselt puhta töö,” ütleb Tenson. „Olen nõus, et hävivad ka halvad bakterid ja viirused, aga mis on selle pikaajalisem mõte? Oletame, et sa lased poodi sisenedes kätele geeli, loomulikud bakterikooslused hävivad, naha enda kaitsevõime on häiritud. Kui sa korjad siis letilt mõne uue viiruse, oled sa tema vastu tunduvalt kaitsetum. Kõlab rohkem nagu karuteene.”

„Desovahend on nagu aatompomm, see teeb sisuliselt puhta töö”

Seega soovitab teadlane usaldada oma naha loomulikku kaitsevõimet, mis on pika ajaloo vältel suutnud pahalastega ise toime tulla. „Ja kui sinu algse küsimuse juurde tagasi tulla, siis loomulikult eelistada kätepesu sooja vee ja seebiga. See tapab halvad bakterid ja viirused, aga ei hävita seejuures meie käe loomulikku kaitsekihti,” ütleb Tenson, kes ise avalikes kohtades desoainet ei kasuta. 

Siit jõuame resistentsuseni. Alustuseks küsib Tenson, mida ma kooli bioloogiatunnist mäletan. Seejärel räägib pikalt ja põhjalikult, kuidas bakter resistentseks muutub, olgu antibiootikumi või desoaine vastu. Ta kasutab selliseid sõnu nagu antibiootikumi märklaud, valgusüntees, kodeerimine, ensüümid, mutatsioon DNAs ning näitab kõrvale slaide. 

Kui proovida bakterite resistentsust kätegeelile hästi lihtsalt lahti selgitada, võiks see käia umbes nii: ehkki alguses mõjub antiseptik nagu tuumapomm, hävitades kõik, mis ta teele ette jääb, siis pikaajalisel kasutamisel jäävad osad bakterid siiski ellu ja on sunnitud muteeruma. See tähendab, et õige pea näitavad nad desoainele keskmist sõrme. Mis omakorda toob kaasa selle, et kriitilistes olukordades, kus desinfitseerivat vahendit hädasti tarvis oleks, ei pruugi ta enam nii tõhusalt töötada. 

Seejärel toob Tenson mängu bakteri kromosoomivälise DNA molekuli ehk plasmiidi. (Mulle ei ütle see sõna esialgu midagi, aga ma saan aru, et see peaks meid viima olulise järelduseni.) Siis räägib ta resistentsete geenide grupeerumisest, nende ülekandumisest ja ühtsete vastuste andmisest. Järgmisena alustavad tööd membraanipumbad, mis viskavad bakteri rakust välja antibiootikumi või desovahendi. Kõik see tähendab lihtsamalt lahti selgitatuna seda, et kui bakter suudab vastu panna antibiootikumile, siis võib ta üsna pea vastu panna ka desoainele. Ning ka vastupidi. „Liiga hoogne desovahendi kasutamine soodustab olukorda, kus bakter võib äärmuslikul juhul muutuda resistentsemaks ka 20 antibiootikumile,” võtab Tenson probleemi olemuse kokku.

Pärast professoriga rääkimist taban end mõttelt, et olemuslikult pole ju vahet, kas me desinfitseerimine liiga palju käsi või sööme liiga palju antibiootikume, tulemus on sama. Aga kas me kujutame ette, et poed pakuksid uksel külastajatele tasuta antibiootikume? Kui tihti me neid enne ostu tegemist igaks juhuks krõbistaksime? 

Ida-Londoni ülikooli toksikoloogia professor Winston Morgan pakubki, et me võiks kätegeelidesse suhtuda nagu retseptiravimitesse, mis tähendab, et me kasutame neid vaid selleks ettenähtud ajal ja koguses. Lisaks tuleks tema sõnul vältida desoainete omaalgatuslikku kokkusegamist, mis oli koroona algusaegadel samuti üsna levinud, kuid mille tagajärjed on etteaimamatud (12).

Kui vett ja seepi pole käepärast

Aga võib-olla me dramatiseerime üle? Võib-olla ei ole asi sugugi nii hull? Kui ma seda teemat uurima hakkasin, asusin ka Terviseametiga meile vahetama. Nad saatsid hakatuseks Belgia teadlaste tehtud ülevaate (13), mis laias laastus ütleb, et desoained võivad põhjustada resistentsust, kuid see oleneb toimeainest, bakterist, mida mõjutada tahetakse, ning keskkonnast, kus vedelikku kasutatakse. Nagu eelnevalt ka välja tõin, ütleb see uuring, et alkohol on kätegeeli toimeainena suuresti ohutu. Ja kuna enamik Eestis pakutavaid desovahendeid on just etanoolipõhised, võtab ka Terviseamet teemat üsna rahulikult.

Terviseamet võtab teemat rahulikult, kuna enamik Eestis pakutavaid desovahendeid on etanoolipõhised.

Nad tunnistavad, et igat kätele mõeldud desinfitseerivat ainet tuleks kasutada ettevaatlikult, sest liiga sagedane ja laialdane kasutamine kuivatab nahka, mõjub ärritavalt ning võib soodustada resistentsuse teket. Nad ütlevad, et igapäevaelus, näiteks kodus ja tööl, peaks kindlasti eelistama kätepesu sooja vee ja seebiga. Kuid kui inimene viibib näiteks rahvarohkes kohas ja tahab sööma hakata, aga sooja vett ja seepi pole, soovitab Terviseamet käsi desinfitseerida, kuna see aitab nii soolenakkuste, koroona kui ka teiste ägedate hingamisteede haigusi põhjustavate nakkuste vastu. Nii leiab Terviseamet, et kaubanduskeskused, poed ja teised avalikud asutused võiksid viimase kolme aasta praktikaga jätkata, sest sellest saadav kasu kaalub üles võimalikud riskid.

Tartu Ülikooli meditsiinilise mikrobioloogia ja viroloogia professor Irja Lutsar peab antimikroobset resistentsust väga tõsiseks terviseprobleemiks, kuid ei arva, et just desovahendid oleksid siin suurimad patustajad. Veelgi enam, tema sõnul on väga vähe alles jäänud neid, kes avalikus kohas desinfitseerimise võimalust kasutavad. „Pole enam eriti näinud. Koroona alguses küll, inimesed on ju propaganda ohvrid,” märgib ta. 

Proua Lutsar, aga kas te ise kasutate desovahendeid? 

„Ütlen ausalt, ei kasuta, ei poes ega kodus. Alati tuleks eelistada ikkagi kätepesu. Pidev geelide kasutamine pole vajalik, tehke seda ainult siis, kui tõesti muud võimalust pole. Nahal endal on samuti kaitsekiht, mida tuleks hoida. Ei maksa seda pidevalt maha hõõruda.”

Nende soovitustega olekski ehk sobilik lõpetada.